1. Wstęp

We współczesnym społeczeństwie osoby młode, dorosłe i starsze coraz częściej stosują kosmetyki i inne procedury poprawiające wygląd zewnętrzny. Wynikiem tej tendencji jest intensywna produkcja na całym świecie nowych kosmetyków i ich innowacji. Duża częstotliwość używania kosmetyków, które zawierają obecnie wiele składników syntetycznych, wykazujących nierzadko działanie drażniące, sprzyja coraz częstszemu występowaniu tzw. „kosmetycznego zapalenia skóry” (CD, Cosmetic Dermatitis) (1).

Reakcje uboczne związane ze stosowaniem kosmetyków stanowią istotną część wszystkich przypadków kontaktowego zapalenia skóry (2). Pojęcie CD stosuje się w odniesieniu do kosmetyków i środków toaletowych, jeżeli reakcja skórna zachodzi w czasie ich stosowania i nie może być ona wyjaśniona jako związana ze współistniejącymi chorobami, stosowaniem leków lub działaniem innych czynników (3).

2. Podrażnienie versus alergia kontaktowa na kosmetyki

Stosowanie kosmetyków może wywołać kontaktowy wyprysk z podrażnienia (ICD, irritant cosmetic dermatitis), swoistą reakcję alergiczną (ACD, allergic cosmetic dermatitis), fotouczulenie, kontaktową pokrzywkę, zaburzenia barwnikowe, a nawet reakcje ogólnoustrojowe. Różnicowanie pomiędzy ICD oraz ACD może być klinicznie bardzo trudne, nierzadko niemożliwe. W przypadku ICD zmiany skórne zlokalizowane są w miejscu aplikacji kosmetyku, nie ulegają rozsiewowi a ich nasilenie zależy od stężenia substancji drażniącej i czasu kontaktu ze skórą. Ten typ reakcji skórnej można wywołać u większości osób. ACD występuje natomiast u osób genetycznie predysponowanych, zmiany skórne mogą ulegać rozsiewowi a ich nasilenie nie zależy od stężenia alergenu. Badania epidemiologiczne wykazują że ICD występuje znacznie częściej niż ACD. Oba typy reakcji na kosmetyki występują częściej (80%) u osób w wieku 20-60 lat, zwłaszcza u kobiet (2,4,5,6).

Nieswoista reakcja ICD jest w istocie miejscowym stanem zapalnym, który nie jest związany z aktywacją układu immunologicznego (limfocytów T). Reakcja ta zależy od uwalniania z uszkodzonych keratynocytów różnych prozapalnych cytokin, takich jak:  interleukina  1  (IL-1), IL-6 , IL-8, czynnik martwicy nowotworu (TNFα – tumoi necrosis factor) (1). W przeciwieństwie do ICD, w reakcji typu ACD dochodzi do aktywacji alergenowo swoistych limfocytów T, co wymaga uprzedniej fazy uczulenia. W czasie fazy uczuleniowej alergeny (lub hapteny), które przedostają się przez barierę naskórkową są fagocytowane przez komórki Langerhansa (tzw. komórki prezentujące antygen), które migrują do regionalnego węzła chłonnego gdzie prezentują antygen pomocniczym limfocytom T (7).

Faza uczulenia przebiega bezobjawowo i trwa kilka, kilkanaście dni. Kolejna aplikacja alergenu wywołuje fazę efektorową w czasie której uczulone limfocyty T rozpoznają alergen i wywołują silną reakcję zapalną. Stąd też ACD charakteryzuje się nagromadzeniem w naskórku pobudzonych limfocytów T (zarówno CD4+ jak i CD8+) wykazujących ekspresję antygenów zgodności tkankowej klasy II (HLA-DR) (7). Faza efektorową ACD charakteryzuje się występowaniem rumienią, grudek i pęcherzyków. Swoista reakcja prowadząca do ACD może być nasilona przez różne składniki kosmetyków, które posiadają pewne właściwości drażniące. Z drugiej strony, jak wykazały najnowsze badania, niektóre substancje alergizujące również mogą wywoływać nieswoiste podrażnienie skóry.

3. Obraz kliniczny i diagnostyka reakcji skórnych na kosmetyki.

3.1. Zespół podrażnienia.

Badania epidemiologiczne i kliniczne wykazały, że tzw. zespół podrażnienia (irritation syndrome) jest najczęstszą formą zapalenia skóry związanego ze stosowaniem kosmetyków (1). Zespół ten jest heterogenny, a objawy kliniczne są różnorodne, w tym tzw. subiektywne i obiektywne podrażnienie skóry.

3.1.1. Obiektywne podrażnienie skóry (objective irritation)

Podrażnienie skóry, zdefiniowane jako miejscowy stan zapalny, jest wywoływane głównie przez kosmetyki i produkty do utrzymania czystości. Preparaty stosowane do upiększania włosów, również depilujące, wywołują często ostre reakcje, zwłaszcza jeżeli nie są przestrzegane zasady ich używania. Kosmetyki o właściwościach czyszczących mogą wywoływać przewlekłe podrażnienie skóry, podczas gdy środki nawilżające mogą powodować umiarkowane podrażnienie skóry. Kosmetyki, które zawierają ziarnistości oraz inne produkty (np. syntetyczne gąbki) mogą wywołać tzw. mechaniczne podrażnienie skóry. Reakcje podrażnieniowe występują częściej w przypadku stosowania kosmetyków na twarzy lub na skórę suchą lub wypryskową Głównymi objawami podrażnienia skóry jest zaczerwienienie i złuszczanie (1).

Jedną z obiektywnych cech ubocznego działania niektórych kosmetyków jest wywoływanie zmian trądzikowych, co jest związane z ich wpływem na procesy keratynizacji w obrębie mieszków włosowych (8).

3.1.2. Subiektywne podrażnienie skóry (subjective irritation).

Tego typu podrażnienie charakteryzuje się różnie nasilonym świądem lub tylko uczuciem „dyskomfortu” i może występować bez widocznych zmian klinicznych (tzw. sensory  irritation).  Może  być ono wywołane przez wiele składników obecnych w kosmetykach (np. glikol propylenowy, hydroksykwasy, etanol, itp.), w stężeniach', które nie powodują obiektywnego podrażnienia skóry (9).

3.2. Pokrzywka kontaktowa.

Pokrzywka kontaktowa stanowi inny typ reakcji skórnej na kosmetyki, polegającej na występowaniu zaczerwienienia i wykwitów bąblowych w krótkim czasie (15-60min) po zastosowaniu kosmetyku (10,11). Zmianom skórnym towarzyszy świąd i pieczenie. Rozpoznanie tej pokrzywki może być ustalone na podstawie dokładnego wywiadu. Najczęstszą formą jest pokrzywka nieimmunologiczna, w której występują tylko zmiany skórne i nie stwierdza się innych objawów. Mechanizm kontaktowej pokrzywki nie immunologicznej nie został w pełni wyjaśniony, a reakcja ta wywoływana jest przez wiele substancji , np. kwas benzoesowy i cynamonowy. Natomiast pokrzywka kontaktowa immunologiczna występuje u osób uczulonych (zwłaszcza ze współistniejącą atopią) i towarzyszą jej inne objawy, np. zapalenie spojówek, błony śluzowej nosa, astmy. Ten typ pokrzywki może być wywołany przez parabeny, hennę i inne substancje.

3.3. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (ACD).

Jak już wspomniano, niektóre substancje obecne w kosmetykach mogą indukować swoiste reakcje immunologiczne typu komórkowego, które polegają na aktywacji limfocytów T. Ten typ alergii kontaktowej może być rozpoznany na podstawie tzw. testów płatkowych (patch test). Większość kosmetyków posiada niewielkie właściwości drażniące i z tego względu mogą być one badane za pomocą tej metody. W przypadku słabo dodatnich reakcji skórnych w klasycznych testach płatkowych alergia kontaktowa na kosmetyki może być potwierdzona za pomocą testu prowokacji (PUT, provocative use test), znanego także pod nazwą testu ROAT (repeated open application test) (12,13). W teście tym kosmetyk jest aplikowany dwa razy dziennie przez 1 -2 tygodnie na powierzchnię skóry ok. 5 cm2 po stronie zginaczy na przedramionach. W przypadku podejrzenia reakcji foto-alergicznych (np. na substancje zapachowe lub chroniące przed UV), kosmetyk może być badany za pomocą „fotoalergicznego testu płatkowego”. W teście tym po aplikacji kosmetyku skóra jest dodatkowo naświetlana UVA (5-10J) po 24 i 48 h.

Prawie wszystkie rodzaje składników kosmetyków mogą wywoływać ACD. Alergia na środki zapachowe może być wykryta za pomocą testów płatkowych lub ROAT przy użyciu „mieszanki zapachowej” zawierającej głównie eugenol i związki cynamonowe. Test z mieszanką zapachową potwierdza alergię w około 90% przypadków (14).

Należy podkreślić, że niektóre substancje zapachowe, np. balsamy, związki cynamonowe, mogą również wywołać pokrzywkę kontaktową której nie można stwierdzić za pomocą testów płatkowych. Ze względu na szerokie stosowanie konserwantów, substancje te często wywołują alergię kontaktową. Najczęściej są to estry parabenu, które wykazują działanie przeciwgrzybicze i przeciwbakteryjne (gram +). Uczulają one zwłaszcza w przypadku zastosowania kosmetyku na okolice skóry, w których są zmiany wypryskowe (15). Glikol propylenowy, który również ma działanie przeciwbakteryjne, może wywołać zarówno podrażnienie jak i alergię kontaktową (16). Formaldehyd i uwalniacze formaldehydu są substancjami często uczulającymi, obecnymi np. w szamponach. Pochodne mocznika oraz inne substancje konserwujące (np. quanternium-15, Euxyl 400) mogą wywoływać oba typy kontaktowego zapalenia skóry (17).

4. Zespół nietolerancji kosmetyków a podrażnienie skóry.

Zespół nietolerancji kosmetyków zależy od różnych zewnątrzpochodnych i wewnątrzpochodnych czynników, a jego częstość występowania w populacji ciągle się zwiększa. Do początkowych objawów zespołu należy uczucie pieczenia skóry (głównie twarzy) i duży dyskomfort po aplikacji kosmetyku. W bardziej nasilonej formie zespół ten występuje pod nazwą „status cosrmeticus”, kiedy pacjent nie toleruje żadnych kosmetyków (18). Przeważają wówczas objawy obiektywnego podrażnienia skóry. Atopowe zapalenie skóry i sucha skóra predysponują do wystąpienia „status cosmeticus”. U niektórych chorych dominują objawy alergicznego kontaktowego zapalenia skóry, fotoalergii lub pokrzywki kontaktowej. Często nietolerancji kosmetyków towarzyszą zmiany podobne do łojotokowego zapalenia skóry lub trądziku różowatego z nasilonym rumieniem, złuszczeniem, pieczeniem i świądem.

W przeciwieństwie do zespołu nietolerancji kosmetyków, „skóra wrażliwa” jest określeniem używanym potocznie przez konsumentów, którzy deklarują że ich skóra w mniejszym stopniu toleruje produkty kosmetyczne. Około 40% kobiet i około 20% mężczyzn określa swoją skórę jako wrażliwą w przypadku której dominują objawy subiektywnego podrażnienia, chociaż u niektórych osób można okresowo stwierdzić także cechy obiektywnego podrażnienia skóry. Jeżeli występują objawy obiektywne, „skórę wrażliwą” można traktować jako łagodną formę zespołu nietolerancji kosmetyków (19).

Leczenie chorych z zespołem nietolerancji kosmetyków jest niezmiernie trudne z powodu złożoności procesów patofizjologicznych. Ponadto u większości chorych stwierdza się objawy depresji wymagającej wsparcia psychologicznego (19). W leczeniu najważniejszy jest indywidualny program eliminacji używania kosmetyków. Każdy pacjent powinien być diagnozowany w kierunku pokrzywki kontaktowej, kontaktowej alergii i fotoalergii.

Szczególne znaczenie ma dokładna interpretacja testu ROAT oraz leczenie współistniejących zakażeń i innych chorób. Pielęgnacja skóry powinna być ograniczona do przemywania wodą (bez dodatku mydeł i innych detergentów) oraz stosowania gliceryny i innych środków do nawilżania. Należy wyeliminować wspólne używanie kosmetyków z innymi osobami gdyż grozi to wystąpieniem zakażeń skóry.
Zewnętrzne stosowanie preparatów zawierających kortykosteroidy jest bezwzględnie przeciwwskazane, ale w niektórych przypadkach (w ostrej fazie zapalenia skóry) można stosować niektóre leki o działaniu przeciwzapalnym (np. takrolimus, pimekrolimus).

5. Nowe metody badania skórnych reakcji ubocznych na kosmetyki.

Głównym problemem ostatnich lat jest różnicowanie pomiędzy nieswoistym podrażnieniem skóry i swoistym alergicznym wypryskiem kontaktowym, które stosunkowo często występują po stosowaniu kosmetyków. Nierzadko różnicowanie także w oparciu o wywiad dermatologiczny a nawet o testy płatkowe jest niemożliwe. Nowe techniki in vitro (hodowle keratynocytów) mogą być pomocne w ustaleniu właściwości drażniących substancji zawartych w kosmetykach. Niektóre z tych substancji wywołują uszkodzenie komórki (np. apoptozę) lub zwiększoną produkcję prozapalnych cytokin, których obecność można wykryć za pomocą swoistych testów ELISA (enzyme – like immunosorption assay) lub technik RT-PCR (reverse transcriptase – polymerase chain reaction). Szczególne znaczenie mają tzw. organotypowe hodowle keratynocytów pozwalające na badanie ekspresji różnych genów za pomocą techniki mikromacierzy DNA (20). U niektórych osób można potwierdzić swoistą alergię kontaktową za pomocą hodowli komórek jednojądrowych krwi obwodowej i stwierdzenia swoiście uczulonych klonów limfocytów T (7).


PIŚMIENNICTWO:
1.    Metha SS, Reddy BSM. Cosmetic dermatitis – current perspectives. Int J Dermatol 42:533,2003.
2.    Larsen WG, et al. A primer on cosmetcs. J Am Acad Dermatol 27:469, 1992.
3.    Adams RM, Maibach HI. A five – year study of cosmetic reactions. J Am Acad Dermatol 13:1062, 1995.
4.    Romaguera C, et al. Patch tests with allergens related to cosmetics. Contact Dermatitis 9:167, 1983
5.    De Groot AC, et al. The allergens in cosmetics. Arch Dermatol 124:1525, 1988.
6.    Eierman HJ, et al. Prospective study of cosmetics reactions 1977 – 1980. J Am Acad Dermatol 6:909, 1982
7.    Majewski S. Skin immune system. In Immunology (Jakobisiak M, ed), PWP Warszawa 2001 (in polish).
8.    American Academy of Dermatology invitational symposium on comedogenicity. J Am Acad Dermatol 20:272, 1989
9.    Christensen M, Kligman AM. An improved procedurę for conducting lactic acid stinging tests on facial skin. J Soc Cos-metChem44:1, 1996
10.    Von Krogh G, et al. Maibach HI. The contact urticaria syndrome. Semin Dermatol 1:59, 1982
11.    Amin S, et al. Contact urticaria syndrome. Boca Raton, FL, CRC Press, 1977.
12.    Hannuksela M, Salotl T. The repeated open application test (ROAT). Contact Dermatitis 14:221, 1986.
13.    Johansen JD, et al. Threshold responses in cinnamic aldehyde – sensitive subjects. Results and methodological aspects. Contact Dermatitis 34:165, 1996.
14.    Larsen W, et al. Fragrance contact dermatitis: A worldwide multicentric investigation (Part 1). Am J Contact Dermatitis 7:77, 1996.
15.    Fischer AA. Esoteric contact dermatitis. (Part 1): The paraben paradox. Cutis 57:65,1996
16.    Trancik RJ, Maibach HI. Propylene glycol: Irritation or sensitization? Contact Dermatitis 8:185, 1982.
17.    De Groot AC, Weyland JW. Contact allergy to methyldibromoglutaronitrile in cosmetic preservative Euxyl K 400. Am J Contact Dermatitis. Cutis 26:22, 1991
18.    Fischer AA. Cosmetic actions and reactions: Therapeutic irritant, and allergic. Cutis 26:22, 1991
19.    Engasser PG, Maibach HI. Cosmetics and skin care in Dermatologie Pracice. In Fitzparick H (ed). Dermatology. New York 2001.
20.    Bernard FX, et al. Comparison of gene expression profiles in human keratinocyte monolayer cultures, reconstituted epidermis and normal human skin; transcriptional effects of retinoid treatments in reconstituted human epidermis. Experimental Dermatol 11:59-74,2001.