Pokrzywką nazywamy niejednorodny zespół chorobowy, który charakteryzuje się występowaniem wykwitu pierwotnego w postaci tzw. bąbla pokrzywkowego, który powstaje szybko i zwykle po kilku-kilkunastu godzinach znika bez pozostawienia śladu. Objawy towarzyszące to obrzęk i świąd.

Pokrzywka sprawia wiele problemów zarównochoremu, jak i lekarzowi. Jest jedną z najczęstszych chorób skóry. Szacuje się, że około 20% populacji doświadcza w ciągu swojego życia przynajmniej jednego ostrego epizodu pokrzywki, przy czym jej dokładna przyczyna często nie udaje się wykryć.

Etiopatogeneza

Pokrzywka zależy od różnych mechanizmów, zarówno immunologicznych, jak i nieimmunologicznych. Efektem końcowym tych procesów jest degranulacja komórek tucznych skóry i uwolnienie mediatorów indukujących zapalenie, z których najważniejsza jest histamina. Inne substancje o działaniu prozapalnym to prostaglandyny, leukotrieny, interleukiny, chemokiny oraz proteazy-jak  tryptaza czy chymaza. Histamina poprzez receptor H1 wywołuje rozszerzenie i wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych skóry. To prowadzi do powstania obrzęku, który widoczny jest jako bąbel. Dodatkowo, produkty rozpadu komórek tucznych pobudzają  czuciowe zakończenia nerwowe, co jest odczuwane jako świąd.

Pokrzywki na tle immunologicznym należą do nadwrażliwości typu I lub III.

Typ I (dotychczas najlepiej poznany mechanizm powstawania pokrzywki) to tzw. reakcje anafilaktyczne (natychmiastowe), zależne od przeciwciał klasy IgE. Przeciwciała te znajdują się na komórkach tucznych i są niejako „receptorami dla alergenów”- tzn. związanie alergenu  ze swoistym przeciwciałem wyzwala degranulację komórki tucznej.

Typ III nadwrażliwości polega na tworzeniu kompleksów immunologicznych (kompleksów antygen-przeciwciało). Odkładanie się tych kompleksów powoduje  pokrzywkowe zapalenie naczyń (urticaria vasculitis).

Na powierzchni komórek tucznych znajduje się szereg innych, nie do końca jeszcze poznanych receptorów, których pobudzenie może powodować aktywację i degranulcję. Przypuszczalnie na  tej właśnie drodze pokrzywkę wywołują substancje endogenne, np. aktywowany układ dopełniacza, oraz egzogenne-bakterie i pasożyty.

W przypadku reakcji nietolerancji na leki czy substancje pokarmowe postuluje się  aktywację komórek tucznych bez udziału receptorów.

Obraz kliniczny

Głównym wykwitem jest  płaski bąbel pokrzywkowy, który tworzy się na zmienionej rumieniowato skórze. Na skutek obrzęku pojawia się centralne zblednięcie bąbla. Kształt i wielkość bąbli jest zmienna: od rozmiaru główki od szpilki do zmian rozległych w pokrzywce olbrzymiej. Wykwity utrzymują się zazwyczaj kilka-kilkanaście godzin. Gdy trwają dłużej, do kilku dni, mamy do czynienia z  pokrzywką przetrwałą (urticaria persistans)

W obrębie błon śluzowych dochodzi często do obrzęku naczynioruchowego. Obrzęk tworzy się w głębszych warstwach skóry, pojawia się uczucie rozpierania, bolesność i swędzenie. Miejscem najczęstszego występowania obrzęku naczynioruchowego jest twarz , zwłaszcza powieki i wargi. Szczególnie groźne jest zajęcie górnych dróg oddechowych, ponieważ istnieje niebezpieczeństwo uduszenia.

Ze względu na przebieg wyróżniane są:

- Pokrzywka ostra (urticaria acuta)- okres trwania wysiewu do 6 tygodni

- Pokrzywka przewlekła (urticaria chronica)- okres trwania wysiewu powyżej 6 tygodni

Stosowany jest także podział ze względu na czynnik wywołujący. Wyróżnia on:

- pokrzywkę wywołaną mechanicznie
- pokrzywkę fizykalną (z zimna, cieplną, świetlną)
- pokrzywkę kontaktową
- pokrzywkę cholinergiczną

Pokrzywka ostra

Jest najczęstszą formą pokrzywki, ma zwykle podłoże alergiczne, występuje klasycznie u dzieci. Czynnikami wywołującymi są pokarmy, alergeny wziewne, leki. W przypadku alergenów pokarmowych, zmianom skórnym mogą towarzyszyć bóle brzucha, nudności i biegunka.

Wysiewy nie utrzymują się dłużej niż 6 tygodni, mają jednak tendencję do nawracania w ciągu miesięcy lub lat.

Pokrzywka przewlekła

Dotyka częściej dorosłych, mechanizm powstawania jest zwykle niealergiczny. Czynniki uczulające są podobne jak w postaci ostrej, mogą być również związane z infekcjami, zarażeniem pasożytami przewodu pokarmowego. Opisywano również nadwrażliwość na własne hormony (progesteron).

W patogenezie formy przewlekłej bierze udział układ nerwowy ośrodkowy i autonomiczny. Pokrzywkę mogą wywołać czynniki psychiczne. Podkreśla się także rolę neuromediatorów.

Lekiem mogącym wywołać pokrzywkę jest kwas acetylosalicylowy (aspiryna). Blokada jednego ze szlaków przemian kwasu arachidonowego prowadzi do wzmożonej aktywacji innego i w efekcie do zwiększonej produkcji działających prozapalnie leukotrienów. Charakterystyczne tutaj jest szybkie cofanie się zmian skórnych po odstawieniu leku.

Pokrzywka wywołana mechanicznie (urticaria factitia/mechanica)

Spowodowana silnym pocieraniem, uciskiem lub wibracjami. Zmiany pojawiają się w kilkanaście sekund do kilku minut po zadziałaniu czynnika mechanicznego, trwają do kilku godzin. Dodatkową rolę odgrywa komponenta psychiczna.

Pokrzywka kontaktowa (contact urticaria)

- Pokrzywka z zimna (urticaria e frigore)- najczęstsza postać pokrzywki fizykalnej. Czynnikiem wywołującym jest ochłodzenie skóry, zwłaszcza nagłe. Znane są postacie nabyte ( o podłożu immunologicznym-I typ reakcji nadwrażliwości) oraz wrodzone-o dziedziczeniu autosomalnym dominującym (mechanizm nieimmunologiczny.

- Pokrzywka cieplna (urticaria calorica)-spowodowana ogrzaniem skóry do 38-43°C, o niealergicznym mechanizmie

- Pokrzywka świetlna (urticaria solarcia, photourticaria)-czynnikiem wywołującym jest promieniowanie o róznej długości fal, także światło widzialne Mechanizm jest immunologiczny. Bąble pojawiają się do kilku godzin po ekspozycji na światło (również w miejscach osłoniętych), utrzymują się do kilku godzin. Ten typ pokrzywki ma często charakter przewlekły.

Pokrzywka cholinergiczna

U podłoża leży nadwrażliwość na acetylocholinę, wyzwalanej z włókien nerwowych pobudzających gruczoły potowe. Bąble w tej postaci są drobne, występują głownie w górnej części tułowia. Wykwity pojawiają się w sytuacjach, w których obserwujemy wzmożone pocenie się- przy wzroście temperatury otoczenia, wysiłku fizycznym, pobudzeniu emocjonalnym. Również w tej formie pokrzywki jest tendencja do chronifikacji.

Rozpoznanie

Diagnoza stawiana jest na podstawie obrazu klinicznego i wywiadu (uchwycenie czynnika wywołującego). Kluczowe są: obecność bąbli, występowanie świądu, krótki czas utrzymywania się pojedynczych zmian, ustępowanie bez pozostawiania śladów.

Identyfikacja alergenu jest często żmudna. Przy podejrzeniu podłoża immunologicznego należy przeprowadzić odpowiednie testy:

- testy skórne: tzw. prick test (alergen przykładany po nakłuciu skóry), test skaryfikacyjny, wstrzyknięcie śródskórne alergenu
- RAST(radioallergosorbent test) oraz ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) – pozwalające wykryć swoiste dla danego alergenu przeciwciała

W przypadku pokrzywki przewlekłej wywołanej aspiryną oraz pokrzywek: kontaktowej, mechanicznej, fizykalnej, cholinergicznej wykonuje się testy prowokacyjne- skóra eksponowana jest na działąnie czynnika podejrzewanego o wywoływanie choroby. Biopsja skóry jest pomocna w ustaleniu rozpoznania pokrzywkowego zapalenia naczyń.

Leczenie

Przy wyborze terapii ważne jest odróżnienie formy ostrej od przewlekłej. Przy znanym czynniku wywołującym najważniejsze-o ile to możliwe- jest jego wykluczenie.

Miejscowo stosowane są środki o działaniu chłodzącym i przeciwświądowym, np. z dodatkiem mentolu czy polilidocanolu.

Leczenie systemowe pokrzywki ostrej obejmuje leki przeciwhistaminowe (H1-blokery: hydroksyzyna, loratydyna; H2-blokery:cymetydyna ranitydyna), środki przeczyszczające (w przypadku alergenów pokarmowych), wapń i witaminę C. Przy utrzymujących się dolegliwościach lub bardzo ciężkim przebiegu stosowane są kortykosteroidy (prednizon, metyloprednizolon).

W pokrzywce przewlekłej obok środków przeciwhistaminowych stosuje się odczulanie swoiste. Polega ono na wstrzykiwaniu niewielkich, stopniowo wzrastających dawek alergenu.

Prognoza

Przy wdrożeniu leczenia farmakologicznego i wykluczeniu alergenów możliwe jest uzyskanie pełnego uwolnienia od objawów pokrzywki.

Literatura:

1) Jabłońska Stefania, Majewski Sławomir Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową
2) DEJAVU-Dermatological Education as Joint Acomplishment of Virtual Universities, Uniwersytet Medyczny Charite Berlin
3) Zdjęcia: MedlinePlus Medical Encyclopedia